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Questionnaire préalable

à votre rendez-vous

Merci de remplir le questionnaire pour tous les rendez-vous

A envoyer RV avec le Dr Fenoul

Texte libre

1- MON CHIRURGIEN

Rendez-vous avec le Docteur

Texte libre

2- ETAT CIVIL

Prénom

Nom :

Date de naissance

Email:

Téléphone:

Adresse

Profession

n° de Sécurité Sociale

Avez-vous une mutuelle ?

Oui

Non

Message:

Texte libre

3- ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX

Nom du médecin traitant

Avez-vous des problèmes médicaux

Oui

Non

Si oui, merci de préciser

Troubles cardio-vasculaires

Troubles rénaux

Troubles digestifs

Troubles hépatiques

Troubles nerveux

Epilepsie

Dépression

Troubles oculaires

Troubles respiratoires

Troubles hormonaux

Diabète

Troubles sanguins

Troubles osseux ou articulaires

Troubles cutanées

Cancer

Maladie infectieuse (SIDA, hépatite)

Prenez-vous des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, merci de préciser lesquels

Souffrez-vous d'allergies ?

Aux antibiotiques

A l'aspirine

Au latex

Autre

Si oui, merci de préciser lesquelles :

Texte libre

------------------ Pour les femmes ------------------

Êtes ou vous enceinte ou prévoyez-vous une grossesse ?

Oui

Non

Allaitez-vous ou prévoyez-vous un allaitement ?

Oui

Non

3- HABITUDES ET HISTOIRE DENTAIRE

3- HABITUDES ET HISTOIRE DENTAIRE

Êtes-vous fumeur ?

Oui

Non

Si oui, combien et depuis combien de temps

Si vous avez arrêté, depuis combien de temps

Avez-vous des problèmes avec l'alcool ?

Oui

Non

Consommez-vous du cannabis ?

Oui

Non

Avez-vous (ou avez-vous eu?) des problèmes de toxicomanie ? *

Oui

Non

Si oui, avec quelle(s) drogue(s) ?

A quand remonte votre dernière visite chez le dentiste ?

Avec quel praticien ?

A quelle fréquence vous lavez-vous les dents

Saignez-vous lors de vos brossages ?

Oui

Non

Si oui, avez-vous déjà entrepris des traitements spécifiques ?

Ou en êtes-vous avec vos dents de sagesse ?

Avez-vous suivi ou êtes-vous en train de suivre un traitement orthodontique ?

Oui

Non

Si oui, merci de préciser le nom du praticiens ou du cabinet

Quel est le motif de votre consultation ?

Douleur

Contrôle

Autres

Merci de préciser votre autre motif

S'il s'agit d'une douleur, quel est le degré de votre douleur ?

aiguë

localisée

diffuse

en haut

en bas

à droite

à gauche

Texte libre

4- MIEUX VOUS CONNAITRE

Comment jugez-vous votre sourire ?

Avez-vous le sentiment que les autres ont un plus joli sourire que le vôtre ?

Oui

Non

Lorsque vous souriez, vous sentez-vous sûr de vous ?

Oui

Non

Ou au contraire, vous masquez-vous la bouche d'une main lorsque vous riez ou souriez ?

Oui

Non

Que pensez-vous de la couleur de vos dents ?

Enfin, lorsque vous vous regardez dans un miroir, jugez-vous que vos dents ou gencives ont un défaut ?

Oui

Non

Pour finir, trouvez-vous que votre bouche et sa santé constituent :

Merci pour vos réponses.

Vous aurez également la possibilité de complementer ces informations, auprés de votre chirurgien.

A trés bientot au Cabinet dentaire Bergerac St Esprit.

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